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指定居宅介護支援事業所 指定申請・変更届・加算届 等

印刷用ページを表示する更新日:2018年10月1日更新

指定居宅介護支援事業所に係る各種申請書、届出等に必要な書類については、下記データをご確認ください。

なお、新規指定の場合は、事前に介護福祉課へご相談ください。

新規指定申請、指定更新申請、変更届出、再開・廃止(休止)届出

(1)新規指定申請について [PDFファイル/132KB]

(2)指定更新申請について [PDFファイル/117KB]

(3)変更届出について [PDFファイル/112KB]

(4)再開・廃止(休止)届出について [PDFファイル/80KB]

様式(申請書・届出書・付表・参考様式)

添付書類一覧 [PDFファイル/104KB]

新規指定申請

指定申請書(様式第1号(第2条関係)) Word形式 [Wordファイル/49KB]

指定申請書(様式第1号(第2条関係)) PDF形式 [PDFファイル/81KB]

 

付表10 Word形式 [Wordファイル/64KB]

付表10 PDF形式 [PDFファイル/144KB]

 

参考様式 Excel形式 [Excelファイル/111KB]

参考様式 PDF形式 [PDFファイル/221KB]

指定更新申請

指定更新申請書(様式第2号(第3条関係)) Word形式 [Wordファイル/57KB]

指定更新申請書(様式第2号(第3条関係)) PDF形式 [PDFファイル/91KB]

 

付表10 Word形式 [Wordファイル/64KB]

付表10 PDF形式 [PDFファイル/144KB]

 

参考様式 Excel形式 [Excelファイル/111KB]

参考様式 PDF形式 [PDFファイル/221KB]

変更届出

変更届出書(様式第3号(第4条関係)) Word形式 [Wordファイル/44KB]

変更届出書(様式第3号(第4条関係)) PDF形式 [PDFファイル/74KB]

 

参考様式 Excel形式 [Excelファイル/111KB]

参考様式 PDF形式 [PDFファイル/221KB]

再開・廃止(休止)届出

再開届出書(様式第4号(第4条関係)) Word形式 [Wordファイル/16KB]

再開届出書(様式第4号(第4条関係)) PDF形式 [PDFファイル/57KB]

 

廃止(休止)届出書(様式第5号(第4条関係)) Word形式 [Wordファイル/36KB]

廃止(休止)届出書(様式第5号(第4条関係)) PDF形式 [PDFファイル/56KB]

加算の届出

変更届出書(様式第3号(第4条関係)) Word形式 [Wordファイル/44KB]

変更届出書(様式第3号(第4条関係)) PDF形式 [PDFファイル/74KB]

 

介護給付費算定に係る体制等届出書 Word形式 [Wordファイル/38KB]

介護給付費算定に係る体制等届出書 PDF形式 [PDFファイル/70KB]

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) Word形式 [Wordファイル/14KB]

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1) PDF形式 [PDFファイル/71KB]

 

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 Word様式 [Wordファイル/57KB]

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 PDF様式 [PDFファイル/120KB]

 

加算に係る届出書類 [PDFファイル/140KB]

 

加算届管理票 Excel様式 [Excelファイル/34KB]

加算届管理票 PDF様式 [PDFファイル/79KB]

 

チェック表及び誓約書 Excel様式 [Excelファイル/122KB]

特定事業所加算1チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル/171KB]

特定事業所加算2チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル/164KB]

特定事業所加算3チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル/165KB]

特定事業所加算4チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル/73KB]

ターミナルケアマネジメント加算チェック表及び誓約書 PDF様式 [PDFファイル/102KB]

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